什么样的门诊记录拒保（曾经在门诊看过病的会被拒保吗）

人寿宝典出品原创第178篇

今天给大家分享的这起诉讼案非常值得阅读，为什么呢？因为我们几乎每个人或多或少看过门诊，住过院。

现在哪怕是一个感冒，医生都可能会让你去验血、照X光，这些都会在医院留下记录，可能你认为这些小问题不以为常，但是在保险公司眼里，他们可能拿来作为拒保的依据。

就像本案罹患恶性肿瘤徐先生一样，每年给平安交3万多保费的优质客户，却因为很早之前的一条门诊诊断记录成为保险公司拒赔的理由。

01 案件编号

辽宁省铁岭市中级人民法院民事判决书2021辽12民终88号。

02 案件导火索

2018年7月5日：徐磊投保一份平安福重大疾病保险附加住院医疗，保费1万元/年；

2020年2月20日：徐磊被诊断为左肾恶性肿瘤，住院34天，手术费3万元，个人支付1.5万元；

2020年5月10日：提出理赔申请；

2020年5月18日：保险公司拒赔，解除了保险合同，拒赔理由是：徐磊投保前未如实告知。

保险公司调查到：

2018年1月19日，徐磊因腰部疼痛看门诊，被诊断为“肾肿物”;

03 一审判决

一审法院认为:

这份保单的投保人是徐磊的母亲，既然作为投保人和保险公司签合同，双方都应该遵守相关的法律法规。

所以投保人必须亲自抄录《投保人声明》第12条，并予以签字确认。

什么是投保人声明呢，就是保险公司将保险条款、保单利益、免赔责任等涉及被保险人利益的内容拿出来声明，目的是清晰地告诉投保人这份保单保什么或者不保什么。

然而保险公司没有让投保人抄录这段声明，所以在合同签订环节保险公司是未按照保险法律法规操作，属于违规。

既然保险公司违规在先，那就不能怪投保人未履行如实告知义务啊，人家投保人哪知道买你们保险不能带病投保啊。

最后，一审法院判保险公司赔付给徐磊22万理赔款。

04 二审上诉与答辩

保险公司上诉

保险公司认为一审认定事实错误，并不是说投保人必须在声明上抄录并签字才算合法。

按照保险法规定，保险公司应当履行询问义务和投保人应当履行如实告知义务，这些都属于法定义务，然而投保人未履行如实告知义务，违反保险法律法规。

其次，投保人买的是重大疾病保险没有任何分红性质，而《投保人声明》第12条讲的是分红的不确定性，所以无需抄录并签字。

第12项规定：“分红保险的分红收益、万能保险保障利率之上的收益与投资连结保险投资账户收益并不确定。请您详阅投保提示书第六条，按法规要求请投保人亲笔在电子投保申请确认书抄录”

同时，保险公司还认为，合同讲究的是平等、自愿、合法，然而徐磊明知自己投保前已经检查出肾肿物的前提下，恶意投保，已经违反了法定义务，所以徐磊应该对自己的行为承担法律后果。

再者，关于合同中应履行的义务内容及产生的相应法律后果，保险公司已经在投保书、保险合同中予以提示和说明，徐磊和徐磊母亲在投保书和投保提示书中已经签字确认。

故上诉人在此过程中不存在任何过错，请求法院改判。

徐磊律师答辩：

保险公司在投保时履行问询义务了吗？能拿出证据证明吗？既然拿不出证据，就应当承担举证不能的后果，必须按合同要求赔偿。

而且，我们哪知道什么商业险不能带病投保啊，在保险合同签字环节，你们作为保险公司有按照要求详细阅读投保人声明了吗？你们保险公司只要求在后面签名处签名，这种行为本身就存在违规，应该承担违规带来的后果。

再者，徐磊2018年1月9日确实去过门诊，“肾肿物”只是门诊医生的主观判断，无任何确诊依据，所以这种不属于证据。

最后，徐磊并不是恶意骗保。徐磊一家5口买了7份保单，每年支付3.5万保费，而且这份保单是业务员再三劝说下购买的，根本不具备骗保动机。

还需要补充一点，徐磊身体一直很健康，并生育一子，孩子现在两周岁，也十分健康。

如果2018年1月徐磊已经知道自己患有严重疾病，为什么两年多时间都没有去医院就诊，徐磊今年才31周岁，投保时29岁，这么年轻的生命，每年能拿出33844元买保险的家庭，难道会为了区区20万元而不去治病，让自己年轻的生命就此陨落，实在不符合常理。

故，一审法院判决没问题。

05 二审判决

二审法院认为，本案的争议焦点如下：

一是保险公司是否应给付徐磊重大疾病保险金20万元的问题。

保险公司认为自己不用承担保险责任，因为徐磊在2018年1月已知自己患有肾肿物，属于“带病投保”。

保险公司有权利向徐磊询问相关健康问题，同时法律法规也没有禁止病人参加某类人身保险合同的强制性规定，所以保险公司有权决定是否承保患有疾病的人。

本案中，投保单中关于健康告知事项的部分内容几乎包含了人体所有系统可能出现的疾病，徐磊所选均为否。

首先，对于哪种疾病足以影响保险公司决定是否同意承保的，这需要保险公司作出明确说明，保险公司未提交证据证明其向徐磊明确说明“对患肾肿物的被保险人，不同意承保”；

其次，保险公司在决定为徐磊承保前，可以通过查阅、复印与徐磊健康情况有关的体检报告、诊断报告、病历等资料或者要求徐磊进行健康检查以排除被徐磊有不符合保险公司承保条件的情况。

保险公司未尽审慎注意义务而直接与投保人和徐磊签订保险合同，不排除保险公司主观上有放任投保人、保险公司不履行如实告知义务的情形；

最后，关于2018年1月18日徐磊到医院就诊情况，徐磊称其是因为腰疼去挂号，但未作任何检查和给出明确诊断，大夫只是让徐磊回家看看，继续有症状再进一步检查，徐磊根本就不知道被诊断为“肾肿物”这一事实。

保险公司提供的证据只能显示徐磊在2018年1月18日在医院挂号，2018年1月19日的医院网络记载为“历史诊断：肾肿物”、“本次诊断：肾肿物”，并不能证明徐磊的“肾肿物”是如何诊断的，“肾肿物”大小和数量，该“肾肿物”形成原因，是否需要治疗而又如何治疗等重要问题，故依此不能证明徐磊存有“原因不明的包块或肿物”而带病投保。

综上所述，保险公司向被徐磊提交的投保单中没有关于带病投保免责的明确约定，徐磊在订立合同时不负有如实告知义务，故保险公司应当按照保险合同承担赔偿责任。

二是一审判决对于保险公司应支付的医疗费、床位费计算是否存在错误的问题。

徐磊于2020年2月17日至2020年2月20日在辽宁省肿瘤医院住院，2020年4月9日至2020年5月10日在铁岭市中心医院住院，第一次出院与第二次入院时间间隔已经超过30天，一审法院按照两次住院计算相关费用并无不当。

综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，应予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。

依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回保险公司上诉，维持原判。