致XXX派出所户籍科:(户口所在地)
本人系XXX(被注销人)的XXX(和被注销人关系)，因XXX死亡(或者其他可注销户口的原因)，特申请将其户口注销，在此提供XXX死亡证明书一份，望工作人员核实后给予办理注销手续。
特此申请!
此致
申请人:XX
年 月 日
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