可以这样写：
申请书
村两委：
本人位于村东河边的房屋因年久失修，已经四壁倾斜，破烂不堪，无法继续居住，特向村两委申请，在原址上对房屋进行翻修，翻修方案附后，盼领导审核批准。
此致！
申请人：李四
x年x月x日
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