XX派出所：
本人XX，于1984年10月4日生，大专文化，现住大方南郊。身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX户籍所在地，大方镇集体户居民委员会对江小学，非农户口，现在大方永贵建材有限责任公司化验室工作。
父亲在大方镇第六小学任教已接近退休之年，母亲无业。十多年来，父亲靠他微薄的工资供我上学读书，养家活口，含辛茹苦大半身。现在我有了工作，不能老是依附老人们过日子。征得父母的同意，我决定分户自立门户，自食其力。
尊敬的镇村干部：
我（申请人姓名）是（户主姓名）的（关系），现居住于（户主姓名）所在村的（门牌号）。
我因为（填写原因，例如：结婚、生育、务工等）需要将现有的农村户口分户，请予以批准。
现将我需要分户的基本情况和相关证明材料列出如下：
1. 基本情况：
（1）姓名：（填写姓名）
（2）性别：（填写性别）
（3）出生日期：（填写出生日期）
（4）身份证号码：（填写身份证号码）
（5）联系电话：（填写联系电话）
（6）现住址：（填写现住址）
2. 相关证明材料：
（1）身份证原件及复印件；（2）与原户主的关系证明材料（例如结婚证、亲属关系证明等）原件及复印件；（3）户口簿原件及复印件；（4）其他相关证明材料（例如工作证明、生育证明等）原件及复印件。
以上材料均真实有效，如有虚假，本人愿意承担相应的法律责任。
特此申请！
申请人：（签名）
日期：（填写日期）
