张锡纯论治妇科病证，首重于冲，善调脾肾，不囿旧说。多发前人之未发，虽未美备，然亦熠熠生辉。兹不揣浅陋，述其涯略。
一、首重于冲
历代医家论治妇科病证，或重于脾，或重于肾，或重于肝，或重气血。然张氏独重于冲，谓冲脉“上隶阳明胃经，下连于少阴肾经，有任脉为之担任，督脉为之督摄，带脉为之约束，阳维、阴维、阳跷、阴跷为之拥护”。（上，349）显然，张氏将冲脉冠于奇经之首，盖因冲脉起于胞中，为十二经脉之海，渗灌阴阳，为全身气血之要冲，故张氏独重冲脉。张氏创妇科17方，而治冲者居其七，于此可见一斑。
冲脉为病肇源于《内经》。《素问·骨空论》曰：“冲脉为病，逆气里急’，《内经》以降，虽代有发挥，皆语焉不详。张氏独具只眼，探幽发微，详论冲脉之病因、病症、病脉及治法。曰：“冲气上冲之病甚多，而医者识其病者甚少；即或能识此病，亦多不能洞悉其病因，而施以相当之治法也。”
论冲气上冲之因，“因由于肾脏之虚，亦多由于肝气恣横”，论冲气上逆的症状，曰：“阻塞饮食，不能下行，多化痰涎，因腹中膨闷，哕气、呃逆连连不止，甚则两胁胀痛，头晕目眩，其脉则弦硬而长。”（中，464）
冲脉为病，有寒热虚实之别，故张氏又提出了一系列调冲方法。曰：“郁者理之，虚者补之，风袭者祛之，湿盛者渗之，气化不固者固摄之，阴阳偏盛者调摄之。”（上，349）张氏还据此创立了理冲汤、安冲汤、温冲汤、固冲汤等著名方剂，为后世所称道，并广泛用于临床。张氏治冲之法可概括为温阳暖冲、补虚固冲、镇逆降冲、活血调冲等法。
1.温阳暖冲
温阳暖冲法主要用于阳虚冲寒不孕者。张氏本《内经》“太冲脉盛，月事以时下，故有子”之说，认为：“在女子则冲与血室实为受胎之处”，“冲脉无病，未有不生育者”，故“女子不育，多责之冲脉”。（上，349）
张氏创立了温冲汤，治妇人血海虚寒不育者。方以附子、肉桂、补骨脂、小茴香、紫石英壮命火以温冲，归身养血，鹿角胶、胡桃仁益肾填精，山药补脾肾而培其生化之源。方中独重用紫石英者，取其性温质重，能引诸药直达于冲中而温暖之。全方着眼于肾阳，补而不滞，温而不燥，切中病机，为妇科治疗不孕症的常用方剂。尤其对子宫发育不良及卵巢功能失调所引起的不孕症，该方常可获满意疗效。
沧州地区中医院孙光周先父，熟谙张氏之学说，对温冲汤加以化裁，创温冲促孕丹，方以鹿角霜、淫羊藿、川续断、菟丝子补肾填精；熟附子、补骨脂、炒小茴香、紫石英、细辛、肉桂、硫黄补命火，暖冲促孕；黄芪、党参、山药、茯苓、白术、熟地、当归、白芍益气血；香附、川芎、水蛭、山甲珠理气活血通经，诸药合用，具补命门、温冲脉、通经促孕之功。
孙氏运用温冲促孕丹治疗不孕症174例，其中属气血不足者11例，属痰湿郁阻者24例，肝郁气滞者37例，肾阳虚衰者102例。病程在3年以上者85例，5年以上者64例，9年以上者25例。用药两个疗程（25天为一疗程）而孕者31例，3个疗程而孕者32例，4个疗程而孕者84例，6个疗程以上未孕者27例，治愈率为84.5%。（张锡纯学术会议资料）
温冲法亦用于癥瘕、月信不通、带证、血崩者。
2.镇逆降冲
镇逆降冲法主要用于倒经及妊娠恶阻等症。
《素问·厥论》曰：“阳明厥逆，喘咳身热，善惊、衄、呕血。”张氏本《内经》之旨，谓倒经虽属胃气上逆，然其本缘于冲气上逆。冲脉上隶阳明，下连肾经，“少阴肾虚，其气化不能闭藏以收摄冲气，则冲气易于上干；阳明胃虚，其气化不能下行以镇安冲气，则冲气亦易于上干；冲中之气既上干，冲中之血自随之上逆，此倒经所由来也”。（上，352）
张氏以仲景麦门冬汤加味治之，取半夏降胃安冲，因半夏禀秋金收降之性，力能下达，为降胃安冲之主药；山药补肾敛冲，冲中之气安其故宅，冲中之血自不上逆；更以芍药、桃仁、丹参开其下行之路，使冲中之血得循故道，倒经自止。
妊娠恶阻，张氏以“其冲气、胃气皆上逆”（上，355），用安胃饮治之。方中半夏辛温下行，为降逆止呕之主药，“代赭石压力最雄，能镇胃气、冲气上逆，开胸膈，坠痰涎，止呕吐，通燥结”。（上，29）半夏赭石二药，张氏视为降逆平冲之要药，凡冲气上逆之呕吐、倒经、吐血、咳喘、呃逆、痰饮、中风等皆用之，这是张氏用药的一个特点。
3.补虚固冲
补虚固冲法主要用于冲任滑脱之崩漏、带下证。张氏云：“女子血崩，因肾脏气化不固，而冲任滑脱也。”（中，484）治以固冲汤。方以白术、黄芪益气健脾而摄血，山萸肉、白芍补肝肾而收敛元气，煅龙骨、煅牡蛎、茜草、海螵蛸、五倍子、棕榈炭固涩滑脱以止血。该方补涩并用、标本相兼，止血固脱之力甚雄，诚治血崩佳方。安冲汤与固冲汤，多有相同之处，安冲汤所治者缓，固冲汤所治者急。
大气下陷亦可致冲胃之气上逆，盖“人之大气，原能斡旋全身，为诸气之纲领……能运转胃气使之下降”，用倒经者，主以升陷汤，补虚即可降冲；气陷而冲任不固崩漏者，亦以此方主之。
4.活血调冲
冲为血海，乃气血运行之要冲。“若经期产后，风邪外侵，或情志内伤；或任重闪跌，或用药失宜，致妇女经闭不行，或产后恶露不尽，凝结于冲任之中……渐积而为癥瘕矣。”（中，481）瘀血不去，新血不生，脏腑失却濡养，致阴虚作热，阳虚作冷，食少劳嗽，虚证沓来。证虽似虚，然根蒂在于血瘀气滞，理冲汤、丸即为此而设。功能扶正祛邪，消瘀行滞，活血调冲。
二、善调脾肾
1.血枯经闭首重脾胃
女子血枯不月，俗以通经破血法治之，往往病未除而正已伤；或具劳热之征，复又滋阴退蒸，阴未复而脾已败。张氏从脾胃入手，以资生汤及资生通脉汤治之。张氏调脾胃，兼蓄东垣、香岩之长，以山药滋脾阴，以白术益胃阳，刚柔相济，润燥并举，更加鸡内金健胃化食消积，二方皆举为主将，三味为不可挪移之品。
2.胎元不固，补肾安冲
前贤安胎，丹溪以产前多热，谓“黄芩、白术为安胎圣药”；秦天一曰“胎前大约以凉血顺气为主”；陈修园则笃信热药始能安胎；陈自明云：“滑胎多是气血不足。”张氏则主张滑胎从肾论治，曰：“男生女育，皆赖肾脏作强”，“肾旺自能荫胎也。”立寿胎丸，以菟丝子强腰壮肾为君，辅以寄生、川续断、阿胶益肾荫胎。笔者以此方治疗习惯性流产15例，皆愈。
三、不囿旧说，别具只眼
1.论寒热往来，别开生面
妇人寒热往来，医家多以邪在少阳或热入血室论之，主以小柴胡汤。张氏补前人之未备，又提出了寒热往来的四种原因，在理论与实践上都有重要意义。
气郁寒热往来。张氏云：“妇女性多忧思，以致脏腑经络多有郁结闭塞之处，阻遏阳气不能外达……于是周身之寒作矣；迨阳气蓄极；终当愤发……热又由兹而生”（上，339），治当疏肝解郁。
肝虚而作寒热。肝胆同气，脏腑相依。胆为阴阳出入之枢，胆病则枢机不利，阴阳出入乖戾而寒热往来；肝为阴尽阳生之脏，肝虚则升降失序，阴阳不相顺接，寒热胜复。故张氏云：“肝为厥阴，虚极亦为寒热在来。”（上，27）张氏重用山萸肉敛肝补肝治之。
大气下陷而寒热。张氏云：“初陷之时，阳气郁而不畅则作寒；既陷之后，阳气蓄而欲宣则作热。”（上，156）。此证若不识病源，误为气郁而开之，其剧者呼吸将停；误为气逆而降之，则陷者益陷，当以升陷汤升举大气。
癥瘕阻塞而寒热。“升降出入，无器不有”，若气机被癥瘕所阻，则阴阳升降乖戾。阳气不升，则阴气转而乘之则寒；阳郁蓄极而伸则热。故张氏云：“有经闭结为癥瘕，阻塞气化作寒热者可用理冲汤。”（上，339）调其阴阳，破其癥瘕，气血通畅，寒热自除。
张氏论妇人寒热，皆从气机升降出入着眼，或邪阻而气化不利，或正虚无力气化，皆可使阴阳升降失调而作寒热。故治有调气解郁、活血破癥、扶正升陷、补肝升阳等法。推而广之，凡邪阻、正虚而升降失常者，皆可致寒热交作，当审因论治，务在调畅气机，升降出入畅达，寒热自除，不可拘于少阳一证。
2.胎前产后，不囿旧说
俗曰产后宜温，周学霆《三指禅》云：“温补二字，在产后极为稳当，其于证之虚寒者，固不外肉桂、干姜；即证之大热者，亦不离肉桂干姜。”此说一出遂视产后当温为定律。张氏不囿旧说，曰：“产后忌凉，而温热入阳明腑后，又必用寒凉方解。”（上，360）制滋阴清胃汤，重用玄参；热甚者，白虎汤亦在所不忌，甚至石膏用至数两。
产前宜凉，然确有寒者，热药不避。附子于产前，当用则用，毫不苟循，一例附子用至5钱，母儿无恙。
赭石《别录》称其堕胎，张氏恒用其镇冲降逆治恶阻，认为赭石毫无破血之性，其重坠之力亦由上逆之气当之，非人当之。故3月以前之胎用之不避。
张氏创妇科方17首，构思精巧，不乏新意，尤其发挥冲脉理论，卓然一帜。
痛证有冷痛、灼热痛、隐痛、胀痛、刺痛、阵痛、抽痛（掣痛）、坠痛、吊痛（牵引痛）、剧痛（绞痛）、㽲痛（绵绵作痛）以及小腹痛、少腹痛、时痛时止等轻重缓急不同性质的疼痛。
所不同者，“妇人以血为主”“以肝为先天”。肝藏血，喜条达，主疏泄气机。肝气郁结易滞，不通则痛；或因血瘀阻络，瘀阻胞宫、胞脉而作痛。痛证的病因，一般分为寒热两大类。寒则收引拘急，热则红肿壅滞，都可引起疼痛或胀痛，但以寒痛比较多见。而寒痛中又以寒凝气滞或气滞血瘀为多见。
妇科痛证的治疗，在妇女以血为主和以肝为先天的理论指导下，重在养血柔肝，疏泄肝气，通利血脉的法则为主。现将妇科经、带、胎、产、杂病中的痛证其辨证论治特点分述如下：
一、月经病的痛证
月经病的痛证，以经行腹痛为常见，月经期来潮和行经前后出现下腹部疼痛为其主证，严重者可见腹部剧痛而致昏厥等症。临床观察，本病以虚中夹实者多见，如寒湿搏于冲任而作痛，或血虚气滞化热而作痛。
认为寒因痛证的特征是小腹冷痛，或两侧少腹抽痛，以及少腹坠痛、酸痛、绞痛，舌质淡，脉迟缓，或弦细。
热因痛经的特征是小腹胀痛，腹内觉热，舌质红，脉弦或弦数。
治疗方法，如因感受寒湿者，治以温经散寒法，采用温经散寒汤，药用当归、川芎、赤芍、白术、紫石英、胡芦巴、五灵脂、金铃子、延胡索、制香附、小茴香、艾叶等十二味。
按：紫石英性味甘温，入心肝经以温暖子宫。
《神农本草经》指出：“治女子风寒在子宫。”
《本草纲目》说：“紫石英主治肝血不足，及女子血海虚寒不孕者宜之。”
胡芦巴性味苦大温，入肾补命门之火，有温肾阳，逐寒湿的功用，故与紫石英同用则直达子宫，而起到散寒镇痛的作用。
并可根据其受寒的轻重，疼痛的缓急，兼症的主次加减应用。
如受寒重者，加吴茱萸、桂枝之类；
血瘀重者，加桃仁、红花之类。
若属热因痛经，多因肝郁气滞，郁而化火化热，以致火郁血热，阻于冲任二脉而作痛。
实证者，多见经前或经期少腹胀痛，伴有乳房胀痛，或乳头痛，苔薄、脉沉弦。治以和血疏肝，理气止痛法。采用逍遥散合金铃子散加败酱草。
虚证者，多见经行腹痛绵绵，或经后腹痛不止，舌质暗红，脉弦细带数。治以养血疏肝，清热止痛法。采用红酱金灵四物汤。药用四物汤加红藤、败酱草、金铃子、五灵脂、乳香、没药等十味。
上述二方之止痛特点在于败酱草，李时珍曾说：“败酱草治血气心腹痛……古方妇人科皆用之，乃易得之物，而后人不知用，盖未遇识者耳。”再配以红藤之清热消肿，五灵脂之散瘀止痛，用于治疗热因痛经有明显的疗效。
经行头痛，又称经临头痛。有经前经后头痛之别。其痛在头额或两太阳处，轻微的胀痛，或头顶痛，甚则头额角剧烈疼痛，连及脑后。
本病实证多属肝阳偏亢，化风上扰巅顶所致。《难经·四十七难》：“人头者，诸阳之会也。”惟风可到，必其肝阳气盛，则头脑为之疼痛。肝为藏血之脏，肝体阴而用阳。由于肝血以供养经血，以致肝阴见衰，则肝用（阳）必有所偏盛，于是化为风阳而上升，而致经行头痛。
虚证多属阴阳两虚，水不涵木所致，其痛在脑后，脑后为督脉经所过，证属肝肾两亏，督脉经虚。督脉属肾，肾生髓，上行入脑，正如《素问·骨空论》：“督脉者，起于少腹……上额交巅上，入络脑，还出于别项。”又见《素问·奇经论》：“髓者以脑为主，脑逆故令头痛。”故经行头痛，以经前痛者，多属肝经风阳上亢；经后痛者，多属肝肾虚损，水不涵木。
治疗方法，经行头痛属于肝阳上亢，或伴血压偏高者，舌质红，苔薄黄，脉弦紧。应治以平肝潜阳，或清肝泻火法。采用天麻钩藤饮。药用天麻、钩藤、石决明、牛膝、桑寄生、杜仲、山栀、黄芩、益母草、朱茯神、夜交藤。
肝火偏亢者，采用龙胆泻肝汤加苦丁茶，甚则加用羚羊粉，或重用水牛角，山羊角亦佳。
如属肝肾两亏，头痛连及脑后者，治以滋肾柔肝，熄风止痛法。方用杞菊地黄丸（改用汤剂）合石楠白芷苦丁茶汤。药用生熟地、山萸肉、山药、丹皮、泽泻、茯苓、石楠叶、白芷、苦丁茶。
此为笔者经验方，用石楠叶之苦辛入肝肾二经，有祛风止痛之功，专治头风头痛，配以苦丁茶之甘苦性凉，有散风热、清头目的作用，两药合用，从而起到调理阴阳，平肝止痛之效。
有于经前或经适来时头痛者，病因瘀血内阻，引起冲任二脉失调，血流不畅，络脉壅滞，上至清窍不清，多见偏头痛，痛如锥刺，经畅行则头痛减轻以致消失，舌边瘀斑，脉弦紧，治以活血化瘀、疏肝止痛法。方用桃红四物汤加生白芷、蔓荆子。
经期乳房胀痛，乳头痛症。一般在经前，两侧乳房胀痛，甚则结块。兼有乳头痛，或乳头作痒，经后消失，周而复始。从经络的循行，乳房属胃，乳头属肝。
如因血脉不和，或肝血不足，则肝气不得疏泄，下达冲任，而反上逆，故于经期前乳房胀痛和乳头痛。治以和胃通络，疏肝理气，则其痛自除，可用逍遥散为主方加减。
如见乳房肿胀甚者，加全瓜蒌、蒲公英、薜荔果、路路通之品；
乳头痛、或刺痛不能近衣者，加丹皮、王不留行、地龙；
乳头作痒者，加服龙胆泻肝丸有效。其中薜荔果即木馒头，本品酸平，有温阳补精，活血消肿和通乳的作用，故有直通乳房，消散胀痛的特效。
经行腰痛，症见经临环腰痛，经后消失，也有经停后带多，而继见腰痛。病因为肝肾不足。腰为肾之府、肝气不得下达，带脉拘急。带脉系于腰脐之间，环腰一周，宜驰缓不宜拘急，急则引起腰痛，俯仰不便。
治以补肾和肝，缓带脉之急。方用傅氏宽带汤：药用白术、巴戟、补骨脂、人参、麦冬、杜仲、熟地、苁蓉、白芍、当归、五味子、莲子等。利腰脐之间气，重在补益肾阴肾阳。健脾缓肝，则带脉通利而腰痛亦平，为本方用药之特点。
其他如经行身痛，治以养血活血，散寒通络法，补之以景岳舒筋汤，疏之以蠲痹汤。
经行口舌碎痛，名曰经行口疳，有属心火、胃火之不同。心火旺者，治以养阴清心法，方用清心莲子饮加马勃；胃火炽者，治以滋阴清胃，方用玉女煎加大青叶。均可外用野蔷薇花、野菊花适量泡汤漱口，外抹锡类散或珠黄散。
经行足跟痛者，多因肾亏骨弱，方用景岳大补元煎为主方。如属肾阴亏者，加龟板、牛膝；肾阳亏者，加金狗脊、鹿角霜。经行肛门坠痛者，为肠中热结肿胀，方用东垣润肠汤加红藤、七叶一枝花，以解肠中热结。
经行吊阴痛者，以经产妇和更年期的妇女多见，为冲任之脉衰，肝脉络阴器，肝血不足，气失疏泄所致，方用金铃子散加鸡血藤、制首乌、小茴香、蛇床子，以养肝血，疏肝气，络脉濡润，其痛自止。
若为输卵管结扎后所引起的，自觉阴道内吊感者，重在温养肾精，方用河间地黄饮子加鹿角霜（胶）、紫石英、菟丝子、韭菜子、川椒之品，或加用淡菜、海参、鲍鱼等血肉有情之品，以滋肾补精，通补奇经，故《温病条辨》保胎论中有通补奇经丸一方甚佳。
二、带下病的痛证
症见带下增多，带色黄白相杂，或赤白带，或脓样带。伴有小腹隐痛或坠痛，腰骶酸痛，即今称为急、慢性子宫颈炎。
经妇科检查确诊以后，进行中药治疗。对慢性子宫颈炎者，治以清热化湿，凉血止带法。
采用完带汤加马鞭草、土茯苓、白芷炭。笔者常配用马鞭草以活血化瘀，利湿止带，必要时配合外用药，以加快治愈。
急性子宫颈炎，在临床上比较少见。大都于产后或子宫颈损伤后感染所致。笔者认为本病为湿热或湿火蕴聚，损伤带脉、任脉。
急性发作时，治以清热解毒、化湿止带。采用马鞭蒲丁汤，药用马鞭草、蒲公英、紫花地丁、大青叶、黄柏、知母、白薇、乌贼骨。
急慢性盆腔炎，多见白带增多，下腹部疼痛，或剧痛拒按，以及月经失调。急性发作者，症见发热为主，带下色黄，或有臭味，或呈脓带。治以清热解毒，化瘀止痛。方用银翘红酱解毒汤。药用金银花、连翘、山栀以清热解毒；红藤、丹皮、赤芍、桃仁、苡仁以清营化瘀；败酱草、延胡索、金铃子之止痛。
慢性盆腔炎多由急性者迁延而成。本病常在经期前后，症见少腹一侧或两侧隐痛或胀痛，白带增多，兼有结为癥瘕之疾。治以活血化瘀、理气止痛，瘀化则带止。方用王清任少腹逐瘀汤，或膈下逐瘀汤。伴有癥瘕者，方用《金匮》桂枝茯苓丸。以上均为临床常用而有效之方剂。
三、妊娠病的痛证
妊娠痛证，主要为妊娠腹痛。由于肾气不足，脾虚气滞。所谓腹乃脾之分野，脾肾阳虚，则温运失常，以致脾气内阻，胎气不安，故见妊娠腹痛，轻者一阵隐痛，重者腹中㽲痛。舌质淡白，脉沉细，或细弦。治以补脾安胎，顺气止痛法。方用《金匮》当归芍药散。
笔者常用东垣乌药汤。药用当归、甘草、乌药、木香、香附加生白术、桑寄生。本方用乌药为君，入脾肾以顺气止痛，再加白术、寄生以安胎元。妊娠腹痛，如因内热而引起者，采用景岳泰山磐石散；因气郁者，加青皮以疏肝气。以上均为治疗妊娠腹痛之良方。
四、产后病的痛证
产后痛证，又称“儿枕痛”，分娩后，由于子宫收缩而引起的下腹疼痛，或产时失血较多，胞宫失养所致。症见腹痛隐隐，其痛喜按，按之痛缓。治以养血止痛法。方用《千金》内补当归建中汤以温阳润燥。兼见瘀血者，加失笑散。
若因恶露不下，少腹疼痛拒按者，用生化汤以祛瘀止痛。
产后身痛，是指产后气血不足，或因感受风寒引起，症见周身肢节疼痛，屈伸不利，手足发冷，苔薄、脉濡细。治以益气养血，舒筋通络法。方用《良方》趁痛散加鸡血藤、秦艽以濡润筋脉之气。
此外，如妇科手术后肠胀气而腹部胀痛者，可由扶正理气汤，药用党参、白术、云苓、炙甘草、枳壳、青木香、厚朴、大黄以养正祛邪。
肠梗阻或严重肠胀气者，方用粘连松解汤，药用大黄、枳壳、厚朴、芒硝、桃仁、炒莱菔子，木香、赤芍。以上二方服后，均有缓解疼痛的疗效。
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