史密斯热水器刺耳鸣音（史密斯热水器发出刺耳的鸣叫）

书写卒中历史轶事，常要找出最初的人物、时间和地点。所谓的 “最初或第一” 指的是首次有文字记载的，而在此之前发生的但是没有记载证据的就不算了。

比如，谁是最早期做过卒中重症监护的医生？

我终于找到一位，请看下面：

魏文王问扁鹊：“你们三兄弟都精于医术，谁的医术最好？” 扁鹊回答说：“大哥最好，二哥次之，我是最后。”

扁鹊解释说：“大哥治病于病发之前，下药除根，所以无人能认可他的能力。二哥治病在病起之初，症状待显，药到病除，使人以为他只治了小病。我治病是病情严重之时，病人痛苦万分，家属心急如焚，经脉穿刺，用针放血，病灶手术，以毒攻毒，所以我名闻天下《史记·鹖冠子》。”

扁鹊（公元前407-310年)，名姬缓，又称秦越人。春秋战国时期渤海郡郑人（今河北沧州市任丘市)。扁鹊创立“望闻问切”四诊法，开中医先河，因医术高超，被认为是神医和医祖。

扁鹊是中国最早的名医，与古希腊的 “西方医学之父”“希波克拉底 - Hippocrates”（公元前460-370年）同时代，而扁鹊又自称他专治病情严重之时，所以我们可以相信他是世界上最早的重症监护医生。

用现在的医学语言来形容，扁鹊家老大是公共卫生，疾病防治；老二是全科医生，平诊轻治；扁鹊是重症医生，起死回生。

“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”《黄帝内经》。

如果扁鹊是重症监护医生，那么是否有证据扁鹊还是 “卒中” 重症监护医生呢？

有文字记载，脑血管内外科都起源于英国的 Thomas Willis（1622-1675），他 “首次” 描述了现代的脑血管结构。1664年 Willis 发表了 “脑的解剖 - Cerebri Anatome: Cui Accessit Nervorum Descriptio et Usus” 一书，详细的绘画了脑血管，尤其是基底动脉环。

脑血管外科和 “神经重症监护室 - Neuroscience Intensive Care Unit” 都是由美国 “神外之父 - Father of Neurosurgery” “约翰-霍普金斯 - Johns Hopkins 医院” 的 Walter E. Dandy（1886-1946）一手创建的。

Dandy做了很多发明创造，1913年刚从医学院毕业他就描述了脑脊液循环，提出脑积水分型，发明了脑外科手术治疗脑积水；1918年 Dandy 在做住院医时发明了脑室空气造影，因为这一贡献他在1933年被提名诺贝尔医学奖。

在神经麻醉和手术器械及技术的进展下，Dandy 做了许多以前不可能做的开颅手术，术后重病人多了，需要特殊的病房和监护。

Dandy 认为神经外科手术后病人的最佳监护应该是在一个特殊病房，既接近手术室又有全天候专职护理。

因此，1932年 Dandy 在约翰-霍普金斯医院创立了一个特殊病房，建立了历史上第一个神经重症监护室。

当时的神经重症监护室在医院七病区（Halsted 7），有两张床，专收开颅手术后24小时内的病人和其他重症病人，有专职护士。神经重症监护室里不做脑室引流（担心感染），但是有脑室穿刺针，随时准备穿刺抽取脑脊液减压。

1937年 Dandy 在约翰-霍普金斯医院做了第一例颅内动脉瘤夹闭，开创了颅内动脉瘤的手术治疗和脑血管外科。

病人在1937年2月16日以右侧动眼神经麻痹六天入院，合并右额头-眼疼痛，复视和上睑下垂。

Dandy 没有做脑血管造影，从临床症状直接诊断基底动脉环动脉瘤。

在1937年3月23日，Dandy 使用右额颞入路，暴露颈内动脉与后交通动脉之间的瘤颈，直接夹闭了动脉瘤。

术后病人进入了 Dandy 创立的神经重症监护室。

可以说神经重症的概念和神经重症监护室都是 Dandy 创意和实施的。同时 Dandy 也在神经重症监护室里收治了第一个卒中/蛛网膜下腔出血的病人。

有意思的是在 Dandy 退休之后，约翰-霍普金斯医院的神经重症监护室被关闭了，直到1982年才由神内的 Dan Hanley 和神外的 Donlin Long 重新建立。

伟人总是超时代的，Dandy 神经重症监护的创新理念即使在约翰-霍普金斯这种名校也是其和弥寡。

远早于 Dandy，扁鹊治疗神经重症的病例记载于《史记·扁鹊仓公列传》。战国时期，扁鹊来到虢国行医，发现虢国太子已经染急病 “身亡” 半日了，但尚未入葬。

扁鹊 “推测” 太子大腿内侧尚温，耳朵里还有鸣音，”当闻其耳鸣而鼻张，循其两股以至於阴，当尚温也”，于是诊断太子为昏迷/昏厥。

扁鹊用针灸使太子苏醒，又加药物治疗二十天后，太子便完全康复了。

可惜当时只有昏迷为诊断，病因不明。耳中鸣音又急发昏迷，有一种可能是椎基底动脉急性闭塞引起的卒中（耳鸣由椎动脉狭窄或闭塞所致，昏迷是基底动脉闭塞的结果）。

虽然病因不明，从这个病例我们至少可以判断扁鹊当时起的作用是个神经重症监护医生。

这里需要提醒的是汉朝司马迁不懂医，信息来自道听途说，甚至扁鹊尚未见到病人就下诊断了，不知道他是如何 “推测”太子 “当闻其耳鸣而鼻张” 的，所以不能深究。

扁鹊厉针砥石，取外三阳五会，尤其是监护太子二十多天外敷内服是有可能的。

古中医治疗神经重症历史悠久，常有妙手回春，起死回生的病例，多数重症病人都需要有像扁鹊这样守在太子身边二十多天重症监护方有改善，提示重症监护在中医抢救治疗中的重要作用。

扁鹊有自知之明，他不相信起死回生，但承认拒死留阳：

“我非能生死人者，我能治可生者耳”。

世界上第二个有记载的神经重症监护室是1954年出现在英国伦敦的 “国家神经疾病医院和神内研究所 - Institute of Neurology and National Hospital for Nervous Diseases”，被称为 “Batten 呼吸监护室 - Batten Respiratory Unit”。

顾名思义，这个呼吸监护室主要治疗的是需要机械通气的病人，包括急性神经肌肉疾病、卒中和脊髓损伤。

美国 “Mayo Clinic” 的 Eelco Wijdicks 在2017年回顾了 “圣玛利医院 - Saint Mary Hospital” 神经重症监护室的发展过程。

圣玛利医院神经重症监护室是神外护士修女 Amadeus Klein 在1955年创意的，初始概念是 “特殊监护神经单元 - Neuro Unit with Specialized Care”。

随着神外病人增多，神外手术大量开展，越来越多的病人需要持续性监护。“Klein 修女 - Sr Klein” 提议为严重脑外伤和开颅手术后病人专门设立一个病房，可以更好的监护这些病人。

Klein 向医院建议成立专门的监护病房，六间屋子，十二张床，玻璃为隔，中间放个大桌子，可以同时监护所有的病人。

在1958年 Klein 的神经重症监护室成立了，与神内和神外病房连在一起。神经重症监护室是 “开放 - Open” 病房，护士可以在任何角度看到病人。

请记住，圣玛利医院神经重症监护室的概念是护士提出的，目的是方便于护士监护重症病人。神经重症监护室由护士长 Nina Bowers 管理。

神经重症监护室没有专门医生，病人继续由原来的神内外医生管理。神经麻醉医生负责和指导管理需要机械通气的病人。

神外病人主要是脑外伤、脊髓损伤和开颅手术。

神内病人以大面积脑梗、蛛网膜下腔出血、脑出血、以及重症肌无力、格林巴利综合症和破伤风为主。

可以肯定的说卒中的重症监护，包括脑出血、蛛网膜下腔出血和大面积脑梗死，至少在1958年就成为常规了。

有文字记载，扁鹊真的有治疗卒中的故事。

相传扁鹊的邻居阳文得了卒中偏瘫后有痰壅，扁鹊用青礞石研为细末治之。

有一日阳文家杀牛，发现牛胆囊中有石头，交给了扁鹊，与青礞石放在一起。同时阳文突然发病抽搐。扁鹊误用牛胆石研末给阳文灌下，发现豁痰定惊，疗效神速。

扁鹊于是用牛结石取代礞石治病，三天以后，阳文奇迹般好转，偏瘫病体，亦可稍动。

扁鹊发现牛胆囊中的结石 “苦凉入心肝，能清心开窍，清热解毒”，他命名此结石为 “牛黄” (中医宝典)。

由此可见，扁鹊真的治疗了卒中和卒中后手足抽搐（卒中后癫痫），并且在三天后改善了肢体运动功能。

分析上述两例病人，扁鹊都是在诊断后监护病人多天，直到病人痊愈或好转，他的作用更像是现在的神经重症监护医生。

美国 “重症监护室 - Intensive Care Unit (ICU)” 的快速建立和普及是在1950年左右因为治疗 “小儿麻痹 - Poliomyelitis” 而引发的。美国当时小儿麻痹大暴发，病人呼吸肌麻痹，需要 “机械通气 - Ventilation”，因此而设立了专门病房。

此后，严重外伤有了独立的 ICU 病房，器官移植后需要 ICU 监护，外科手术后病情重的需要特殊 ICU 管理。

到了1970年美国大多数大医院都有了 ICU，而且很快这些 ICU 多演绎成多学科共用的综合 ICU。

大概在1990年左右有些 “神经重症病房” 改名为 “NeuroCritical Care Service”。

英语词改变了，中文翻译一样，其实含义重叠。我认为 “Intensive Care” 强调病房和护理，转变为 “Critical Care” 则指学科，似乎从过去护理为主转变以医生的学科发展为核心。

神经麻醉医生是神经重症监护室里最早的医生。

在美国多数神经重症监护室是神内外科联合病房。好处是需要手术时，比如血肿扩大，神外医生可以直接干预，而神内医生对管理重症病人，尤其是癫痫发作，更有经验。

神经重症监护的发展得益于几大进展。

一是抢救昏迷病人成功率上升，神内医生对神经重症监护越来越熟悉，越来越感兴趣。

二是从1989年起神经内科医生正式加入神经重症监护室，解决了神外医生因手术往往不在神经重症监护室值班的燃眉之急。神内医生联手麻醉医生对管理神经肌肉疾病，颅内压增高和其他器官衰竭帮助很大。

三是1960年 Nils Lundberg 发明了颅内压监测，既可以帮助理解脑的病理生理，又指导神内外的治疗，同时导管可以抽出脑脊液来调节颅内压。可惜颅内压在理念上没有进一步进展，脑灌注压和氧分压的重要性开始引起重视。

在1993年“神经重症监护医生 - Neurointensivists”一词开始出现，成为神经重症监护室的全职医生。

2000年后需要进行神经重症监护 “专科培训 - Fellowship” 方能成为神经重症监护医生。

2004年“神经重症监护协会 - NeuroCritical Care Society”成立，专业杂志“神经重症监护 - NeuroCritical Care Journal”出版。

此后，神经重症监护室成了神经重症监护医生的天地，他们的团队包括医生、护士、物理治疗师、职业治疗师、语言治疗师、心理治疗师和营养师。

神经重症监护的手段也改变了，不再局限于神经功能检查、CT、ICP 和脑灌注，而是多媒神经监护、经颅多普勒、持续脑电监护、脑血流、脑温测试、脑二氧化碳监测和脑生化分析。

神经重症监护综合治疗改善了病人的功能，减少了神经重症监护室时间，降低了死亡率。

世界变了，送旧迎新，卒中重症监护医学也规范化了。正如汉代陆贾所语：

“书不必起仲尼之门，药不必出扁鹊之方”。

回顾历史，不仅中国有扁鹊，古埃及也有重症病人恢复的例子，提示当时有治疗重症病人的医生。

远在公元前6500年前就有了 “开颅打洞手术 - Trephination” 而且多数病人活了下来，证明那时的 “术后监护” 是成功的。

历史上最早的医书，3700年前的 Edwin Smith Surgical Papyrus 记载了多例 “神经重症病人”，包括脑和脊髓损伤、破伤风和癫痫持续状态，提示当时 "神经重症监护" 有一定的能力。

两千年前古罗马的医生 Claudius Galen（129-216年）也有成功治疗严重脑外伤的经历。

第一例试图复苏死亡的人以求证脑是可以恢复的是由瑞士的医生 Paracelsus（1493-1541年）在1530年报道的，可惜他失败了。

近代以来，美国另一个 “神外之父 - Father of Neurosurgery” Harvey W. Cushing（1869-1939年）在第一次世界大战时发明快速清创术，使脑贯通伤死亡率（很多是感染造成的）从54%降低到29%。

对颅内压升高尤其是中线移位的病人，Cushing在1908年做了颞叶减压手术，减少了死亡率。在1918年 Cushing试图切开小脑幕来减压但是未能改善病人预后。

再次重复，早期的神经重症监护室是以神外护士为核心的，为神外术后病人设立的。后来扩大到收入脑外伤，脑出血，蛛网膜下腔出血，颅内压增高，心肺衰竭的脑损伤。

神内小儿麻痹的呼吸障碍，破伤风，肉毒杆菌中毒，格林巴利综合症，重症肌无力也都逐渐进入神经重症监护范筹。

近年来急性缺血性卒中病人，溶栓取栓的，也开始进入神经重症监护室。有些医院的卒中重症监护团队由脑血管神内神外和神经放射医生组成。

神经重症监护室的目标也变了，不再以护理为目的了。而发现、预防和治疗继发脑损伤、维持脑灌注以及脑保护都是常规了。

美国的 Michael Diringer在2001年报道神经重症监护室治疗的脑出血病人院内死亡率比常规 ICU 治疗的低了3.4倍。

同样，有人观察到神经重症监护室处理的脑外伤的病人与常规 ICU 治疗相比也出现40-80%的改善。

神经重症监护室好于常规 ICU 可能有以下三个原因：

一个原因是神经重症监护室对血压监控比常规 ICU 更积极，而脑外伤后低血压常导致继发性脑损伤。

二是神经重症监护室人员对血气、体温和 ICP 监测和处理也同样积极，并且对神经评分更熟悉、更准确、可以更早的发现问题。

第三是神经重症监护室提倡早期神经康复治疗。

当然，临床技能与病人数量有关，神经重症监护室每年有大量神经系统病人，团队合作，各司其任，与常规 ICU 人员每年仅处理几位神经系统疾病，现学现卖而比，不可同日而语。

可以说，神经重症监护室制造了一种新的多学科合作的神经专科医疗文化。

古中医学除了扁鹊，唐代号称药王的孙思邈 (541-682年) 更历害，他自己得了中风，四肢瘫痪，只能口述药方，令徒弟备药，每天服四次，十天后居然可以痊愈起床。

“吾尝中风，言语蹇涩，四肢痑曳，处此方，日服四，十日十夜服之不绝，得愈”。

孙思邈命名此药方 “续命煮散”《千金方·治诸风篇》。

“续命煮散”药方组成：麻黄，川芎，独活，防己，甘草，杏仁各90克，紫油桂，生附子，茯苓，升麻，辽细辛，高丽参，防风各60克，透明生石膏150克，生白术120克，上药一并捣粗末，混匀备用。

不知道这些药的机理是什么，可以使卒中十天痊愈?

美国加州大学的喻文贵教授对此做了点评：那时的 “中风” 包括了多种疾病，而按照现在定义的 “卒中” 来分析，四肢瘫痪伴语言障碍十天就痊愈的可能性小。孙思邈能口述新药方说明意识清楚，而且他的语言功能应该也迅速恢复了。其他的可能性有脊髓炎，格林巴利综合症，重症肌无力，或多发性硬化症，但是已经无法考证。

另外孙思邈的弟子们对他的十天重症监护可能有帮助。

说到重症监护生死，医学要解决的一个问题是如何定义死亡。

中医过去以循环为证，病人无脉则亡。古希腊医学和阿拉伯医学也大致相同。

1983年我医学院毕业后值夜班死了第一个病人时，我反复听了几遍心脏又检查颈动脉多次才敢在死亡证明书上签字。

北非的犹太学者，集哲学、法学和医学一身的 Moses ben Maimon 或Maimonides（1135-1204）大概第一个认为脑是维持生命活动的人，因为砍头后的人都死了。

到了1959年有人发明了 “昏迷之上 - Coma Depasse” 一词，形容病人已经超越昏迷的定义 “a State beyond Coma”：失去意识和脑干反射，没有自主呼吸，大脑皮层活动消失。

当时的目的是证明脑死亡，可以进行器官移植。

后来脑死亡的定义又修改了多次。

其中美国的神内医生 Fred Plum（1924-2010）发明了 “持续性植物状态 - Persistent Vegetative State” 和 “闭锁综合症 - Locked-in Syndrome”，他又与苏格兰的神外医生 Byron Jennett（1926-2008）一起发明了 “格拉斯哥昏迷量表 - Glasgow Coma Scale”，对神经重症监护研究昏迷和脑死亡作出贡献。

美国加州大学尔湾分校综合卒中和脑血管病中心主任喻文贵教授同意中国的扁鹊可称为历史上第一位重症医生，守在太子身边二十多天重症监护，与美国的 Dandy 重症监护理念一致。

喻教授认为现代神经重症监护的发展是由新英格兰医学杂志付主编 Allan Ropper 推动的。Ropper 在1977年协同神外主任 Nicholas Zervas 和神经麻醉医师 Sean Kennedy 一起在哈佛大学麻省总医院建立了第一个现代神经重症监护室。

喻教授指出，”神经重症监护 - NeuroCritical Care” 将神经学科及内科重症技术结合起来，为复杂高危神经系统病人提供全面的急救，监护及治疗，成为一个新兴专科。

喻教授高兴的提到他与 Ropper 的关系：Ropper 的弟子 Daryl Gress 1990年左右去了加州大学旧金山分校建立了美国西海岸第一个神经重症中心。Gress 培养了喻教授，喻教授又把神经重症专科带到加州大学尔湾分校和德州的达拉斯医学中心。

除了对中医和卒中重症监护医学的贡献，扁鹊的另一个贡献是针对医学伦理学，对现在医院的管理层应该有提醒作用：

扁鹊有 “病有六不治”，也就是六种病人他不治。分别是：

骄恣不论于理，一不治也；

轻身重财，二不治也；

衣食不能适，三不治也；

阴阳并，藏气不定，四不治也；

形羸不能服药，五不治也；

信巫不信医，六不治也。