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便秘不仅困扰大人，也是儿童常见的消化问题之一。近日，中华医学会儿科年会在武汉召开。会上，空军军医大学附属唐都医院王宝西教授分享了“儿童功能性便秘长期管理”的话题。我们来一起学习下！
功能性便秘指的是什么？
便秘定义包括排便次数减少、粪便干硬、排便困难（排便费力、排出困难、排便疼痛等）、粪便嵌顿时溢粪或大便失禁。功能性便秘（FC）指的是除外肠道或全身器质性疾病以及药物性因素引起的便秘，约占儿童便秘的90%~95%。病程超过6个月为慢性便秘。
2018年的一项系统评价和Meta分析报告，儿童FC患病率从0.5%~32.2%不等，全球儿童FC患病率为9.5%。FC显著影响患儿生活质量。
如何诊断FC？
FC的罗马IV诊断标准（0~4岁）要求至少符合下列2项条件并持续1个月：
每周排便≤2次；
有大量粪潴留史；
有排便疼痛或排便困难史；
排粗大的粪便史；
直肠内有巨大的粪块；
对能控制排便的儿童，还包括下列2项条件：
每周至少有1次大便失禁；
粗大的粪便堵塞抽水马桶史。
儿童若是出现便秘，会有下列征象：
表1 儿童便秘的潜在报警征象
肛门功能检查对于便秘分类有直接指导作用，检查包括：
结肠传输时间；
X线动态排便造影；
球囊逼出试验；
直肠肛管向量测压；
肛管直肠感觉检查；
肛门括约肌肌电图。
儿童FC如何长期管理？
儿童FC的长期管理原则包括4点：
重视健康教育；
遵循科学的药物治疗；
培养良好排便习惯；
坚持良好饮食习惯。
其中，药物治疗（表2）包括解除粪块嵌塞与维持治疗两方面，是个长期过程。
表2 儿童FC常用治疗药物
粪块嵌塞的解除可通过口服高剂量聚乙二醇（PEG）或经直肠使用灌肠剂，两种方式有效性无差别。由于灌肠为侵入式操作，患儿接受程度差，因此首选药物推荐PEG口服给药。但须注意，口服高剂量PEG会增加粪便失禁风险。
解除粪块嵌塞后，FC治疗药物需维持一段时间，以帮助持续软化大便，维持排便舒适，一般持续1~2个月。FC药物减量要有一个逐渐递减的过程，以免出现反复或复发的情况。
治疗药物选择1
PEG不被肠道吸收，具有水结合能力，可软化大便。常用种类有PEG3350（含电解质）和PEG4000（适用于2岁以上儿童）。常用维持剂量为0.3~0.8 g/(kg·d)，解除粪便嵌顿用量稍大，为1~1.5 g/(kg·d)，连续使用不超过7天。
2
乳果糖具有高渗透性特征，在结肠内形成高渗状态，软化大便，还可促进双歧杆菌和乳酸杆菌增殖。常用剂量为1~3 ml/kg，每天1~2次。乳果糖适用于所有年龄段儿童，当临床无法获得PEG时，可将其作为首选药物。
3
益生菌制剂应用于FC证据有待扩充，目前还不能推荐单一菌株或菌株组合。益生菌可能会增加儿童排便次数，但需要更大的随机试验（RCT）证据。不过，临床上确实观察到便秘患者与健康人群肠道菌群存在明显差异。益生菌对于便秘的作用可能在于增加大便频次、改善大便性状和缓解FC症状这几方面。
4
粪菌移植（FMT）属于益生菌用于治疗FC的特殊模式。肠道菌群及其代谢产物可影响肠道传输，通过FMT进行便秘患者肠道菌群重建可改善临床表型。改善肠道微环境可能是慢性便秘治疗的新策略之一。
5
胃肠动力药包括多巴胺拮抗剂、血清素激动剂及胃动素受体激动剂等。这类药物仅对结肠慢传输有效，且儿童用药安全性、有效性、适应证和不良反应均有待进一步研究和求证。胃肠动力药物在儿童领域应用受到很大限制。
对于便秘患儿药物治疗需要根据具体情况选择药物种类，一般以容积性泻药和渗透性泻药为主。慎重使用刺激性和不良反应较强的泻药，因为便秘是一种慢性疾病，治疗需要时间较长，有些药物长期使用会导致肠动力和肠感觉障碍。
便秘药物治疗一般分为3个阶段：
清除肠道潴留粪便，药物剂量逐渐增加，使肠道内潴留粪便完全排空；
维持治疗，逐渐减少药物剂量，维持排便，防止再次出现肠道内粪便潴留；
停药观察，病情反复的患儿要重新服用药物。
培养良好排便习惯良好排便习惯是FC治疗效果能巩固、维持的重要因素，对不同年龄段应采取不同方法，以督促排便习惯养成。学龄前儿童应进行健康教育，使其了解刻意忍便对健康的影响，督促其每日排便。
排便习惯训练（DHP）有助于学龄前及幼儿排便习惯养成。DHP是对儿童进行有规律的强化训练，使其形成排便习惯，是重要的便秘基础治疗方法。婴儿期排便为反射性排便，对儿童早期进行DHP可较快进入意识性排便，使小儿养成按时排便的习惯。
DHP注意事项：
为渐进性训练，依据儿童兴趣、能力逐步训练，一般在24个月后开始（一定要依据儿童自身的能力决定）；
准备便器，置于易使用位置，便器高度应使双膝高于臀部，双足可着地以便用力；
指导小儿学会排便用力方式（Valsalva技巧），学会协调肛门内、外括约肌运动；
根据胃结肠反射，一般安排在餐后30~60分钟进行，每次5~10分钟为宜，避免久蹲；
DHP过程可能遭遇失败，可能出现后退，如强忍粪便不解，都是正常现象。家长应理解并予心理支持，不必焦虑或对儿童施加压力。
良好的饮食习惯对于FC治疗亦有作用，包括摄入总量合适的食物、适当的膳食纤维、适当的水分摄入以及合理的膳食结构。
NICE指南指出，没有证据表明增加富含纤维的食物对治疗或控制便秘有效，并且在健康饮食中过多添加膳食纤维可能有害，可导致胃肠不适，影响矿物质尤其钙的吸收。对水分摄入持同样观点，只需摄入日常需要水分即可，过多水分摄入对大便性状无改善作用。
最后，王宝西教授给出了儿童便秘以及对泄剂无反应时的管理流程（图1、2）。
图1 儿童便秘管理流程
图2 对泄剂无反应的慢性便秘患儿管理流程
本文首发：医学界儿科频道
本文作者：玉酱
责任编辑：CiCi
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