医疗文书的书写时限有哪些要求(医疗文书对医生签字的要求)

医疗文书的书写时限有哪些要求(医疗文书对医生签字的要求)

首页维修大全综合更新时间:2025-07-24 00:57:25

医疗文书的书写时限有哪些要求

 医疗文书的书写时限有以下要求:

1. 入院记录:应在患者入院后 24 小时内完成。

2. 首次病程记录:在患者入院 8 小时内完成。患者入院超过 8 小时的患者,无论是否 24 小时内入出院或死亡,必须书写首次病程记录。

3. 24 小时内入出院记录:应当于患者出院后 24 小时内完成。

4. 24 小时内入院死亡记录:应当于患者死亡后 24 小时内完成。

5. 日常病程记录:病危患者根据病情变化随时书写病程记录,每天至少 1 次。对于病重患者,至少 2 天记录一次病程记录。对于病情稳定的患者,至少 3 天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续 3 天、出院前一天或当天,应有病程记录。

6. 上级医师查房记录:应当在患者入院后 48 小时内完成。上级医师日常查房记录,病危患者应当每天一次、病重患者 2~3 天一次、一般患者每周 1~2 次。

7. 接班记录:应当由接班医师于接班后 24 小时内完成。

8. 转入记录:由转入科室医生于患者转入后 24 小时内完成。

9. 阶段小结:住院患者满 1 个月时书写。

10. 抢救记录:应当在抢救结束后 6 小时内据实不记。

11. 有创操作记录:应当在操作完成后即刻书写。

12. 常规会诊记录:应当由会诊医师在会诊申请发出后 24 小时内完成。

13. 急会诊:应当在会诊申请发出后 10 分钟内到场,会诊结束后即刻完成会诊记录。

14. 术前小结:一般应在术前 24 小时内完成。

15. 术前讨论记录:应在术前 72 小时内完成。

16. 手术记录:应当在术后 24 小时内完成。

17. 术后首次病程记录:在患者术后及时完成。

18. 麻醉记录:在麻醉结束时完成。

19. 手术清点记录:应当在手术结束后及时完成。

以上为医疗文书书写的一些时限要求,实际操作中,还需遵循当地相关部门的规定和要求。病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的基本原则,以确保病案质量并避免可能引发的法律纠纷。

医疗文书的书写一般入院病人24小时完成,抢救病人2小时内完成

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