XXX派出所： 兹证明我村村民（或居民）XXX（男，现年XX岁，身份证号XXXXX，住XXXXXX）于XX年XX月将户口簿丢失，该户口簿户主为XXX，共有家庭成员XX人。
特此证明 XX村委或居委 年月日 户口本丢失后应尽快补办，户主因客观原因无法亲自补办的，也可委托办理，委托办理的，必须出具相关委托书或委托证明，且补办户口本应当到户主的户籍所在地办理
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