因病劳动能力鉴定申请表填写范本

以下是一份因病劳动能力鉴定申请表的填写范本：

因病劳动能力鉴定申请表

姓名：（填写申请人姓名）

性别：（填写申请人性别）

出生年月：（填写申请人出生日期）

联系电话：（填写申请人联系电话）

家庭住址：（填写申请人家庭住址）

申请日期：（填写申请日期）

申请理由：（填写申请因病劳动能力鉴定的原因）

申请人声明：本人在此申明所提供的信息和资料是真实、准确、完整的，并愿意承担由此产生的法律后果。

申请人签名：（申请人在上述声明下签名）

附件清单：

1.身份证原件及复印件2份

2.诊断证明原件及复印件2份

3.劳动合同原件及复印件2份

以上为因病劳动能力鉴定申请表的填写范本，实际填写时需要根据个人情况进行适当修改，附件清单也可以根据需要进行调整。