流行病学史筛查表怎么填（流行病学史病历怎么填写）

姓名： 性别： 年龄： 单位： 联系电话：

筛查内容

有/是

无/否

1.大会报到前14天内，有境内中高风险区或中高风险区所在县（区）旅居史、病例轨 迹关联地旅居史、港台地区和境外旅居史人员；

2.被判定为新型冠状病毒感染者（确诊病例、疑似病例、无症状感染者）和尚在隔离 观察期的密切接触者、次密切接触者；

3.居住社区21天内发生疫情的；

4.报到前14天内出现发热、咳嗽、咽痛、流涕、肌肉酸痛等症状尚未痊愈，未排除传 染病风险者。

注：1.请在表格空白处打J,如有相关情况请注明详细情况，有上述情况者不得安排参加会议。

2.本表请于报到时交住地综合组核查备案。

填报日期：填表人：

附件2健康监测记录表（个人填写）

姓名：性别：年龄：联系电话：居住地：

体温（℃）及其他症状

日期