海尔bcd-252wbcs冰箱说明书(海尔冰箱bcd-252wbcs使用说明书)

海尔bcd-252wbcs冰箱说明书(海尔冰箱bcd-252wbcs使用说明书)

首页家电维修冰箱更新时间:2022-03-06 18:57:28

作者:韩振军

本文为作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。

第一部分 胸腔积液必须知道的概念与定义

1.定义:任何因素使胸膜腔内液体形成过多或吸收过少,出现胸膜腔内液体增多超出正常水平,即称之为胸腔积液(pleural effusions,简称胸水,PE)。

2.PE常见症状:咳嗽、气短(呼吸困难)、胸痛(偶发)。

3.PE体征:因胸腔积液量的多寡变异很大,多为患侧实变体征。干性胸膜炎可以闻及胸膜摩擦音。

4. PE发生的四大机制:(1)胸膜毛细血管静水压升高(多见于心力衰竭;(2)胸膜毛细血管晶体渗透压降低(多见于肝硬化、肾病综合征等等所致的低蛋白血症);(3)胸膜毛细血管通透性增加(最常见。见于各类炎症、肿瘤);(4)淋巴回流障碍。淋巴回流吸收,是控制胸腔液体平衡的重要机制。任何因素导致淋巴回流障碍均可以形成胸腔积液(如炎症、肿瘤、原虫感染、外伤等等)。

5. PE诊断主要依靠的检查方法:CT、胸片。CT优于胸片。建议胸片发现胸腔积液后,复查CT予以证实。

6.超声波之于胸腔积液的重要意义在于指导胸腔穿刺术的实施。能够分辨胸腔积液区域有无分隔、是否多房,指导多点进针穿刺。引导对少量胸腔积液的穿刺。甚至还能区分CT无法确定到底是胸腔积液还是软组织,判断胸腔积液诊断是否成立。

7.判断PE量的方法:胸片直观判断法、CT公式计算法、超声波定位判断。

8.简易胸腔积液量计算公式:

选取CT 胸腔积液的液体最多层面为基础,测量其液面到相对应胸壁的垂直最大距离,以mm(毫米)为单位,设其代数值为X。代入下列公式进行计算胸腔积液量,单位是cm3(ml,毫升)。

V=36.150X-1.064X2+0.013X3﹣195.672±107.80

举例如图所示,测得胸水与胸壁最大垂直距离为 63.1mm,代入公式:

图1:PE测量实例图

V=36.150×63.1-1.064×63.12+0.013×63.13﹣195.672

=1115.07ml±107.80

9.胸腔积液量分类(韩振军个人经验标准,以CT最大液面到相对应胸壁的最大垂直距离为基数,每差2cm(20mm)为一个等级。不同于教科书与指南)

(1)微量PE:≤ 300ml。对应的CT上的 X≤30mm,正位胸片常常漏诊。

(2)少量PE:300ml~500ml。对应CT上 30mm≤X<50mm。正位胸片上至少可以看到肋膈角变钝。

(3)中量PE:500ml~2000ml。对应CT上 50mm≤X<70mm。正位胸片明显看到外高内低凹面向上弧形密度增高阴影,至少覆盖第2前肋影。

(4)大量PE:≥2000ml,对应CT上的 X≥70mm,胸片外高内低凹面向上弧形密度增高阴影,甚至呈大片均匀致密阴影,纵膈移向健侧。

10.漏出液与渗出液:是胸腔积液定性核心概念。是胸腔积液病因查找的重要分水岭。一般来说,漏出液的常见病因是心衰和低蛋白血症;渗出液常见病因是炎症(包括结核)和肿瘤。反过来说:如果心衰病人的胸水是渗出性的,就要考虑心衰合并感染了;肿瘤病人的胸水是漏出液,病人就可能不是Ⅳ期,而是腔静脉受压引起的,依然可以手术或者放疗。

11.漏出液与渗出液的分水岭判断标准:Light标准。

Light标准:符合以下三项指标中任何一项者均可诊断为渗出液(最好是首次胸水)

(1)胸水蛋白/血清蛋白>0.5。

(2)胸水中LDH大于正常血清LDH上限的2/3。

(3)胸水LDH/血清LDH>0.6。

12. 如果从病史、体检以及辅助检查中高度疑诊是漏出液,强烈建议先治疗原发病。只有在规范化治疗原发病后胸腔积液量不能控制的情况下,才考虑胸腔穿刺术排液。

13.首次胸水是“金水(金标准水)”:首次胸腔穿刺术一定要做好胸水标本的留取工作,尽量多留标本。随着穿刺次数的增多,炎症指标与蛋白质的检出率、肿瘤细胞的检出率都会成比例下降。反过来说:如果随着穿刺次数的增多,炎症指标与蛋白质反而升高,就要考虑诊疗方案的调整。

14.胸腔积液诊疗思维

(1)胸腔积液是多种疾病的特殊临床表现之一,而不是一个独立的疾病。其诊疗核心是采用能够采用的手段查找病因(原发病),并纳入相应指南进行诊疗。

(2)确定胸腔积液诊断是否成立。排除膈肌上抬、膈疝、腹腔积液、肺实变、大叶性肺炎等等。

(3)判断胸腔积液是否具有可穿刺的标准与条件。

(4)判断是漏出液还是渗出液。

(5)依据漏出液或者渗出液的线索,积极寻找病因(原发病)。

(6)针对病因(原发病),依据相应的指南与路径进一步诊断和治疗。

看图说话:首先根据临床症状、体征及影像学检查,确定是否存在胸腔积液。然后鉴定胸腔积液的性质,即区别漏出液和渗出液。最后根据伴随症状、各项检查结果和漏出液或渗出液所涉及的病因范围,进一步寻找证据,明确病因。最后,对因治疗。

第二部分 胸腔积液住院流程

一病史采集

1.现病史采集重点:(1)诱因(有,就描述)。(2)咳嗽(性质、程度)、咳痰(性质、颜色、量,有无咯血,咯血量)。(3)气喘、呼吸困难(详细描述)。(4)有无胸痛(部位、性质及程度)。(5)发热(是否潮热、体温具体度数,持续或者间断)。(6)盗汗。(7)体重变化。(8)饮食、精神、自我感觉,大小便情况。(9)使用药物情况,或者当地医院治疗情况。

2.既往史采集重点:必须采集有无呼吸系统疾病史,特别是肺结核史、肿瘤史。然后心血管、脑血管、糖尿病、肝、肾、甲状腺疾病史等。并记录治疗情况,具体使用药物等。

3.危险因素采集:(1)吸烟史。(2)职业史。(3)工作环境。(4)家居环境。(5)宠物饲养史。(6)家族史重点记录肿瘤、结核等等

4.体征采集重点:(1)生命体征T、P、R、BP。(2)精神状态与反应能力。(3)有无浅表淋巴结肿大。(4)颈部记录有无甲状腺异常及气管移位。(5)有无上腔静脉综合征。(6)双侧胸廓是否对称。(7)肺部体征:①有无患侧胸部呼吸动度减弱。②语颤的改变。③语音共振改变。④叩诊浊音界,不仅病历记录,体表上也要标记。⑤双侧记录无支气管呼吸音。⑥双侧记录有无哮鸣音和湿罗音,及其性质、时相。(8)记录心脏体征。(9)有无双下肢水肿。(10)有无单侧肢体水肿。(11)腹部检查肝脾是否肿大,有无腹水。

二辅助检查(纳入临床路径)

1. 常规检查:(1)三大常规(血、尿、粪);(2)血液生化检查(不能漏了LDH);(3)肺部肿瘤标记物;(4)PCT、CRP、IL-6以及结核抗体;(5)胸部影像学检查,首先CT,至少胸片;(6)胸水超声波定位;(7)D-Dimer 凝血功能;(8)传染病常规筛查。(9)PPD或者T-SPOT检查。

2. 根据病史体检决定是否添加的其他检查:(1)G试验、GM试验;(2)抗核抗体谱;(3)抗中性粒细胞抗体;(4)BNP;(5)超声心动图、肝肾超声检查;(6)其他目标性肿瘤标志物,如针对卵巢、子宫、肝、胃等。(7)电子支气管镜检查;(8)肺穿刺检查。(9)痰结核菌检查。

三诊断与评估

1.判断胸腔积液诊断是否成立。

2.依据影像学资料判断胸腔积液量。微量、少量、中量、大量

3.入院诊断书写格式

第一档:(左、右、双侧)胸腔积液(微量、少量、中量、大量)

第二档:合并症、并发症的诊断:糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病等等

4.出院诊断书写格式

第一档:(左、右、双侧) (定性语:恶性、结核性、乳糜性)胸腔积液(微量、少量、中量、大量)

第二档:胸腔积液的病因(原发病)标准化诊断:支气管肺癌、肝硬化、卵巢癌、继发性肺结核等等

第三档:合并症、并发症的诊断:糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病等等

举例如:右侧恶性胸腔积液(大量)

右上肺支气管肺癌(腺癌,T4N3M2)

慢性阻塞性肺疾病(GOLDⅡ)

诊疗措施

1. 一般治疗:(1)卧床休息,保证热量、营养供应及水电解质平衡等。(2)吸氧(依据病情 基础病情况)。(3)对症治疗。

2.合并症等等基础病的治疗。

3.抗菌药物合理应用:(1)无指证不得使用抗菌药物。(2)参照炎症指标评价(WBC、PCT、CRP、IL-6)有2项升高,可以考虑使用抗菌药物。(3)基础病需要的可以使用(如AECOPD脓痰)。

4.胸腔穿刺术的应用

(1)胸腔穿刺术指证:①微量胸腔积液(<300ml)不穿刺。②少量,在超声定位或者超声引导下穿刺,低年资医生须在主治医师指导下进行操作。③中量,不限年资,视情况采用一次性穿刺抽液或者置管引流。预计胸水超过 1500ml 的,可以采用置管引流。④大量,一律采用置管引流。⑤依据资料推测可能是漏出液的,不穿刺,只有常规治疗无效时才能穿刺。⑥有绝对禁忌症的不穿刺。

(2)胸腔积液标本常规检查。①胸水常规。②胸水生化(蛋白质、LDH、ADA等等)。③肿瘤标志物(肺癌标志物必查,视情况加其他系统肿瘤标志物)。④胸水病理学检查。⑤胸水培养(必要时)。⑥胸水结核抗体、PCR或者抗酸染色检查(必要时)。

(3) 漏出液与渗出液的鉴别:依据Light标准。

(4) 胸水排量(科内标准,有别于文献):①为防止医疗纠纷,按照教科书标准,首次 600ml,即便是置管引流。②第2次≤ 1000ml。③第3次及以后,置管引流最高限量 1500ml/次。但穿刺抽液每次均≤ 1000ml。④无特殊情况每天排液1次。⑤需要连续排液的,至少间隔8小时,即:每天排液限制在3次以内。

5.胸腔穿刺术后处置

(1) 漏出液:①积极寻找病因(原发病)。②确诊是低蛋白血症导致的胸腔积液,停止排液。③心衰病人可以停止排液,也许可缓慢排液。④不能明确原发病的漏出液,积极排液后,复查CT,下一步检查重点是肿瘤。⑤明确原发病的积极治疗原发病或者请相关科室会诊。

(2)渗出液:①积极寻找病因(原发病)。②确诊结核性的纳入肺结核诊疗指南。③明确是恶性胸腔积液,进一步查找原发病灶、病理学依据。依据病理学综合评估,决定下一步治疗方案。④明确其他原发病的,积极治疗原发病。⑤不能明确原发病的,下一步检查重点是结核与肿瘤。

(3)乳糜等其他性质的胸水:依据相关线索积极寻找原发病。

常见胸腔积液的针对性治疗

1.结核性胸腔积液

(1)诊断条件

①临床诊断核心指标:渗出液、ADA> 40μ/L、LDH> 200u/L。

②临床诊断辅助指标:PPD≥ ,T-SPOT阳性结果。

③确诊支持指标:胸水涂片、胸水培养、PCR、胸膜活检组织涂片或培养:结核菌阳性。

(2)抗结核方案:①单纯结核性胸腔积液2HRZ E /4HR,或者3HRZ E /3HR方案。②合并空洞型肺结核3HRZ E /(3-6)HR方案。③合并肺外结核3HRZ E /(3-15)HR方案。

(3)引流管留置时间:抗结核药物一般7-14天才能达到有效治疗作用。对于中、大量胸水,可以留置7天以上。

(4)肝功能等等随访时间:出院后7天、14天、30天、2个月、3个月,以后至少每2个月随访一次。有异常情况调整随访时间。

(5)胸片或者CT复查时间:出院后14天、2个月、6个月。有异常情况调整随访时间。

2. 恶性胸腔积液

(1)诊断条件

①临床诊断核心指标:渗出液、肿瘤标志物升高且高于血清值、LDH> 1000u/L、葡萄糖低于血清值、细胞计数淋巴细胞占优势。

②确诊指标:胸水细胞学、组织病理学找到肿瘤细胞。

(2)胸水细胞学没有找到肿瘤细胞的恶性胸腔积液处置措施。

①胸水排出后复查CT或者其他影像学检查。

②胸膜活检术

③电子支气管镜检查

④经皮肺穿刺

⑤肺外器官的针对性检查(肝癌、卵巢癌、甲状腺癌等等检查)

(3)源自于呼吸系统之外恶性胸腔积液的处置

①请相关科室会诊,考虑专科治疗。

②肿瘤多学科会诊,进行综合治疗。

③按照下述恶性胸腔积液的胸水管理办法处理胸水。

(4)源自于呼吸系统肿瘤的恶性胸腔积液的处置。

①发现恶性细胞,积极进行分子免疫组化、基因测序等等。

②小细胞肺癌PS评分许可,依然可以化疗。

③非小细胞肺癌PS评分许可,多学科会诊讨论许可后,也可以针对原发肿瘤化疗。

④PS评分不好的,争取家属及病人意见,决定是否姑息治疗。

⑤依据家属及病人的意愿,可以进行分子靶向治疗及免疫治疗。

(5)恶性胸腔积液的胸水管理

①原则:恶性胸腔积液生存期多不长,应该遵循“医患共同决策”理念,与家属、病人反复沟通,制定总体治疗策略。

②临床观察,就是指针对恶性胸腔积液本身不做任何治疗干预。

③置管引流:于肋间置入小口径引流管引流胸水,随时排液,以缓解呼吸困难症状,减轻痛苦。

④胸膜固定术:非病人与家属强烈要求,不推荐使用。

⑤胸腔内给药方式的化疗:非病人与家属强烈要求,不推荐使用。

3. 心源性胸腔积液

(1)诊断条件

①漏出液

②心脏超声心动图、心电图、影像学有心衰证据。

③BNP升高

④有心脏病史、高血压史、心衰史等等进行推断。

(2)治疗策略

①通过病史推断是心源性胸腔积液的,先规范化抗心衰治疗。多数胸水可以吸收。当抗心衰治疗效果不好时,才考虑胸腔穿刺抽液。

②胸腔穿刺发现是漏出液,并且考虑心衰时,积极查找心衰的原因,进行相关检查(超声心动图、心电图、BNP、心肌酶谱等等)。同时请心血管科会诊。

4. 病灶旁胸腔积液

(1)定义:发生在原发病旁边的胸腔积液,多数是微量胸水。

(2)常见病灶旁胸腔积液:肺炎旁PE、肺脓肿旁PE、肿瘤旁PE等等。

(3)意义:通过病灶旁胸腔积液的检查,可以提高原发病的病原学诊断率,明确病变性质,利于精准治疗。

(4)措施:采用能够采用的手段,获取病灶旁胸腔积液,进行胸水的:常规、生化、病理细胞学、培养、涂片等等,乃至结核菌的相关检查。

(5)目标:依据胸水检查获得的病原学资料,精准治疗原发病。

参考文献

[1]David J. Feller-Kopman, Chakravarthy B. et,al. Management of Malignant pleural effusion .Am J Respir Crit Care Med Vol 198, Iss 7, pp 839–849, Oct 1, 2018。

[2]NCCN,National Comprehensive Cancer Network Non-Small Cell Lung Cancer(Version 1.2019). www.jnccn.org.

[3]中国临床肿瘤学会指南工作委员会中国临床肿瘤学会(CSCO)原发性肺癌诊疗指南(2018版) 人民卫生出版社.

[4]Howard A , Jackson A , Howard C , et al. Estimating the Volume of Chronic Pleural Effusions Using Transesophageal Echocardiography[J]. Journal of Cardiothoracic & Vascular Anesthesia, 2011, 25(2):229-232.

[5]高俊刚, 白璐, 金晨望, 等. 基于CT图像对游离胸腔积液简易定量方法[J]. 中国医学影像技术. 2015,31(2):169-172.

[6]Swenson J D , Bull D A . Intraoperative Diagnosis and Treatment of Pleural Effusion Based on Transesophageal Echocardiographic Findings[J]. Anesthesia & Analgesia, 1999, 89(2):309-310.

[7]中国恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识组. 恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识[J]. 中华内科杂志, 2014, 53(3):252-256.

[8]张培元. 肺结核诊断和治疗指南[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2001, 24(2):70-74.

[9]中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南[J].中国实用乡村医生杂志.2013,20(2):7-11.

[10]支修益, 石远凯, 于金明. 中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)[J]. 中华肿瘤杂志, 2016, 37(7):433-436.

,

大家还看了
也许喜欢
更多栏目

© 2021 3dmxku.com,All Rights Reserved.