作者：韩振军
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第一部分 胸腔积液必须知道的概念与定义1.定义：任何因素使胸膜腔内液体形成过多或吸收过少，出现胸膜腔内液体增多超出正常水平，即称之为胸腔积液(pleural effusions，简称胸水，PE)。
2.PE常见症状：咳嗽、气短（呼吸困难）、胸痛（偶发）。
3.PE体征：因胸腔积液量的多寡变异很大，多为患侧实变体征。干性胸膜炎可以闻及胸膜摩擦音。
4. PE发生的四大机制：（1）胸膜毛细血管静水压升高（多见于心力衰竭；（2）胸膜毛细血管晶体渗透压降低（多见于肝硬化、肾病综合征等等所致的低蛋白血症）；（3）胸膜毛细血管通透性增加（最常见。见于各类炎症、肿瘤）；（4）淋巴回流障碍。淋巴回流吸收，是控制胸腔液体平衡的重要机制。任何因素导致淋巴回流障碍均可以形成胸腔积液（如炎症、肿瘤、原虫感染、外伤等等）。
5. PE诊断主要依靠的检查方法：CT、胸片。CT优于胸片。建议胸片发现胸腔积液后，复查CT予以证实。
6.超声波之于胸腔积液的重要意义在于指导胸腔穿刺术的实施。能够分辨胸腔积液区域有无分隔、是否多房，指导多点进针穿刺。引导对少量胸腔积液的穿刺。甚至还能区分CT无法确定到底是胸腔积液还是软组织，判断胸腔积液诊断是否成立。
7.判断PE量的方法：胸片直观判断法、CT公式计算法、超声波定位判断。
8.简易胸腔积液量计算公式：
选取CT 胸腔积液的液体最多层面为基础，测量其液面到相对应胸壁的垂直最大距离，以mm（毫米）为单位，设其代数值为X。代入下列公式进行计算胸腔积液量，单位是cm3（ml,毫升）。
V=36.150X－1.064X2＋0.013X3﹣195.672±107.80
举例如图所示，测得胸水与胸壁最大垂直距离为 63.1mm，代入公式：
图1：PE测量实例图
V=36.150×63.1－1.064×63.12＋0.013×63.13﹣195.672
=1115.07ml±107.80
9.胸腔积液量分类（韩振军个人经验标准，以CT最大液面到相对应胸壁的最大垂直距离为基数，每差2cm（20mm）为一个等级。不同于教科书与指南）
（1）微量PE：≤ 300ml。对应的CT上的 X≤30mm,正位胸片常常漏诊。
（2）少量PE：300ml~500ml。对应CT上 30mm≤X＜50mm。正位胸片上至少可以看到肋膈角变钝。
（3）中量PE：500ml~2000ml。对应CT上 50mm≤X＜70mm。正位胸片明显看到外高内低凹面向上弧形密度增高阴影，至少覆盖第2前肋影。
（4）大量PE：≥2000ml，对应CT上的 X≥70mm，胸片外高内低凹面向上弧形密度增高阴影，甚至呈大片均匀致密阴影，纵膈移向健侧。
10.漏出液与渗出液：是胸腔积液定性核心概念。是胸腔积液病因查找的重要分水岭。一般来说，漏出液的常见病因是心衰和低蛋白血症；渗出液常见病因是炎症（包括结核）和肿瘤。反过来说：如果心衰病人的胸水是渗出性的，就要考虑心衰合并感染了；肿瘤病人的胸水是漏出液，病人就可能不是Ⅳ期，而是腔静脉受压引起的，依然可以手术或者放疗。
11.漏出液与渗出液的分水岭判断标准：Light标准。
Light标准：符合以下三项指标中任何一项者均可诊断为渗出液（最好是首次胸水）
（1）胸水蛋白/血清蛋白>0.5。
（2）胸水中LDH大于正常血清LDH上限的2/3。
（3）胸水LDH/血清LDH>0.6。
12. 如果从病史、体检以及辅助检查中高度疑诊是漏出液，强烈建议先治疗原发病。只有在规范化治疗原发病后胸腔积液量不能控制的情况下，才考虑胸腔穿刺术排液。
13.首次胸水是“金水（金标准水）”：首次胸腔穿刺术一定要做好胸水标本的留取工作，尽量多留标本。随着穿刺次数的增多，炎症指标与蛋白质的检出率、肿瘤细胞的检出率都会成比例下降。反过来说：如果随着穿刺次数的增多，炎症指标与蛋白质反而升高，就要考虑诊疗方案的调整。
14.胸腔积液诊疗思维
（1）胸腔积液是多种疾病的特殊临床表现之一，而不是一个独立的疾病。其诊疗核心是采用能够采用的手段查找病因（原发病），并纳入相应指南进行诊疗。
（2）确定胸腔积液诊断是否成立。排除膈肌上抬、膈疝、腹腔积液、肺实变、大叶性肺炎等等。
（3）判断胸腔积液是否具有可穿刺的标准与条件。
（4）判断是漏出液还是渗出液。
（5）依据漏出液或者渗出液的线索，积极寻找病因（原发病）。
（6）针对病因（原发病），依据相应的指南与路径进一步诊断和治疗。
看图说话：首先根据临床症状、体征及影像学检查，确定是否存在胸腔积液。然后鉴定胸腔积液的性质，即区别漏出液和渗出液。最后根据伴随症状、各项检查结果和漏出液或渗出液所涉及的病因范围，进一步寻找证据，明确病因。最后，对因治疗。
第二部分 胸腔积液住院流程一病史采集
1.现病史采集重点：（1）诱因（有，就描述）。（2）咳嗽（性质、程度）、咳痰（性质、颜色、量，有无咯血，咯血量）。（3）气喘、呼吸困难（详细描述）。（4）有无胸痛（部位、性质及程度）。（5）发热（是否潮热、体温具体度数，持续或者间断）。（6）盗汗。（7）体重变化。（8）饮食、精神、自我感觉，大小便情况。（9）使用药物情况，或者当地医院治疗情况。
2.既往史采集重点：必须采集有无呼吸系统疾病史，特别是肺结核史、肿瘤史。然后心血管、脑血管、糖尿病、肝、肾、甲状腺疾病史等。并记录治疗情况，具体使用药物等。
3.危险因素采集：（1）吸烟史。（2）职业史。（3）工作环境。（4）家居环境。（5）宠物饲养史。（6）家族史重点记录肿瘤、结核等等
4.体征采集重点：（1）生命体征T、P、R、BP。（2）精神状态与反应能力。（3）有无浅表淋巴结肿大。（4）颈部记录有无甲状腺异常及气管移位。（5）有无上腔静脉综合征。（6）双侧胸廓是否对称。（7）肺部体征：①有无患侧胸部呼吸动度减弱。②语颤的改变。③语音共振改变。④叩诊浊音界，不仅病历记录，体表上也要标记。⑤双侧记录无支气管呼吸音。⑥双侧记录有无哮鸣音和湿罗音，及其性质、时相。（8）记录心脏体征。（9）有无双下肢水肿。（10）有无单侧肢体水肿。（11）腹部检查肝脾是否肿大，有无腹水。
二辅助检查（纳入临床路径）
1. 常规检查：（1）三大常规（血、尿、粪）；（2）血液生化检查（不能漏了LDH）；（3）肺部肿瘤标记物；（4）PCT、CRP、IL-6以及结核抗体；（5）胸部影像学检查，首先CT，至少胸片；（6）胸水超声波定位；（7）D-Dimer 凝血功能；（8）传染病常规筛查。（9）PPD或者T-SPOT检查。
2. 根据病史体检决定是否添加的其他检查：（1）G试验、GM试验；（2）抗核抗体谱；（3）抗中性粒细胞抗体；（4）BNP；（5）超声心动图、肝肾超声检查；（6）其他目标性肿瘤标志物，如针对卵巢、子宫、肝、胃等。（7）电子支气管镜检查；（8）肺穿刺检查。（9）痰结核菌检查。
三诊断与评估
1.判断胸腔积液诊断是否成立。
2.依据影像学资料判断胸腔积液量。微量、少量、中量、大量
3.入院诊断书写格式
第一档：（左、右、双侧）胸腔积液（微量、少量、中量、大量）
第二档：合并症、并发症的诊断：糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病等等
4.出院诊断书写格式
第一档：(左、右、双侧） （定性语：恶性、结核性、乳糜性）胸腔积液（微量、少量、中量、大量）
第二档：胸腔积液的病因（原发病）标准化诊断：支气管肺癌、肝硬化、卵巢癌、继发性肺结核等等
第三档：合并症、并发症的诊断：糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病等等
举例如：右侧恶性胸腔积液（大量）
右上肺支气管肺癌（腺癌，T4N3M2）
慢性阻塞性肺疾病（GOLDⅡ）
四诊疗措施1. 一般治疗：（1）卧床休息，保证热量、营养供应及水电解质平衡等。（2）吸氧（依据病情 基础病情况）。（3）对症治疗。
2.合并症等等基础病的治疗。
3.抗菌药物合理应用：（1）无指证不得使用抗菌药物。（2）参照炎症指标评价（WBC、PCT、CRP、IL-6）有2项升高，可以考虑使用抗菌药物。（3）基础病需要的可以使用（如AECOPD脓痰）。
4.胸腔穿刺术的应用
（1）胸腔穿刺术指证：①微量胸腔积液（＜300ml）不穿刺。②少量，在超声定位或者超声引导下穿刺，低年资医生须在主治医师指导下进行操作。③中量，不限年资，视情况采用一次性穿刺抽液或者置管引流。预计胸水超过 1500ml 的，可以采用置管引流。④大量，一律采用置管引流。⑤依据资料推测可能是漏出液的，不穿刺，只有常规治疗无效时才能穿刺。⑥有绝对禁忌症的不穿刺。
（2）胸腔积液标本常规检查。①胸水常规。②胸水生化（蛋白质、LDH、ADA等等）。③肿瘤标志物（肺癌标志物必查，视情况加其他系统肿瘤标志物）。④胸水病理学检查。⑤胸水培养（必要时）。⑥胸水结核抗体、PCR或者抗酸染色检查（必要时）。
（3） 漏出液与渗出液的鉴别：依据Light标准。
（4） 胸水排量（科内标准，有别于文献）：①为防止医疗纠纷，按照教科书标准，首次 600ml，即便是置管引流。②第2次≤ 1000ml。③第3次及以后，置管引流最高限量 1500ml/次。但穿刺抽液每次均≤ 1000ml。④无特殊情况每天排液1次。⑤需要连续排液的，至少间隔8小时，即：每天排液限制在3次以内。
5.胸腔穿刺术后处置
（1） 漏出液：①积极寻找病因（原发病）。②确诊是低蛋白血症导致的胸腔积液，停止排液。③心衰病人可以停止排液，也许可缓慢排液。④不能明确原发病的漏出液，积极排液后，复查CT，下一步检查重点是肿瘤。⑤明确原发病的积极治疗原发病或者请相关科室会诊。
（2）渗出液：①积极寻找病因（原发病）。②确诊结核性的纳入肺结核诊疗指南。③明确是恶性胸腔积液，进一步查找原发病灶、病理学依据。依据病理学综合评估，决定下一步治疗方案。④明确其他原发病的，积极治疗原发病。⑤不能明确原发病的，下一步检查重点是结核与肿瘤。
（3）乳糜等其他性质的胸水：依据相关线索积极寻找原发病。
五常见胸腔积液的针对性治疗1.结核性胸腔积液
（1）诊断条件
①临床诊断核心指标：渗出液、ADA> 40μ/L、LDH> 200u/L。
②临床诊断辅助指标：PPD≥ ，T-SPOT阳性结果。
③确诊支持指标：胸水涂片、胸水培养、PCR、胸膜活检组织涂片或培养：结核菌阳性。
（2）抗结核方案：①单纯结核性胸腔积液2HRZ E /4HR，或者3HRZ E /3HR方案。②合并空洞型肺结核3HRZ E /（3-6）HR方案。③合并肺外结核3HRZ E /（3-15）HR方案。
（3）引流管留置时间：抗结核药物一般7-14天才能达到有效治疗作用。对于中、大量胸水，可以留置7天以上。
（4）肝功能等等随访时间：出院后7天、14天、30天、2个月、3个月，以后至少每2个月随访一次。有异常情况调整随访时间。
（5）胸片或者CT复查时间：出院后14天、2个月、6个月。有异常情况调整随访时间。
2. 恶性胸腔积液
（1）诊断条件
①临床诊断核心指标：渗出液、肿瘤标志物升高且高于血清值、LDH> 1000u/L、葡萄糖低于血清值、细胞计数淋巴细胞占优势。
②确诊指标：胸水细胞学、组织病理学找到肿瘤细胞。
（2）胸水细胞学没有找到肿瘤细胞的恶性胸腔积液处置措施。
①胸水排出后复查CT或者其他影像学检查。
②胸膜活检术
③电子支气管镜检查
④经皮肺穿刺
⑤肺外器官的针对性检查（肝癌、卵巢癌、甲状腺癌等等检查）
（3）源自于呼吸系统之外恶性胸腔积液的处置
①请相关科室会诊，考虑专科治疗。
②肿瘤多学科会诊，进行综合治疗。
③按照下述恶性胸腔积液的胸水管理办法处理胸水。
（4）源自于呼吸系统肿瘤的恶性胸腔积液的处置。
①发现恶性细胞，积极进行分子免疫组化、基因测序等等。
②小细胞肺癌PS评分许可，依然可以化疗。
③非小细胞肺癌PS评分许可，多学科会诊讨论许可后，也可以针对原发肿瘤化疗。
④PS评分不好的，争取家属及病人意见，决定是否姑息治疗。
⑤依据家属及病人的意愿，可以进行分子靶向治疗及免疫治疗。
（5）恶性胸腔积液的胸水管理
①原则：恶性胸腔积液生存期多不长，应该遵循“医患共同决策”理念，与家属、病人反复沟通，制定总体治疗策略。
②临床观察，就是指针对恶性胸腔积液本身不做任何治疗干预。
③置管引流：于肋间置入小口径引流管引流胸水，随时排液，以缓解呼吸困难症状，减轻痛苦。
④胸膜固定术：非病人与家属强烈要求，不推荐使用。
⑤胸腔内给药方式的化疗：非病人与家属强烈要求，不推荐使用。
3. 心源性胸腔积液
（1）诊断条件
①漏出液
②心脏超声心动图、心电图、影像学有心衰证据。
③BNP升高
④有心脏病史、高血压史、心衰史等等进行推断。
（2）治疗策略
①通过病史推断是心源性胸腔积液的，先规范化抗心衰治疗。多数胸水可以吸收。当抗心衰治疗效果不好时，才考虑胸腔穿刺抽液。
②胸腔穿刺发现是漏出液，并且考虑心衰时，积极查找心衰的原因，进行相关检查（超声心动图、心电图、BNP、心肌酶谱等等）。同时请心血管科会诊。
4. 病灶旁胸腔积液
（1）定义：发生在原发病旁边的胸腔积液，多数是微量胸水。
（2）常见病灶旁胸腔积液：肺炎旁PE、肺脓肿旁PE、肿瘤旁PE等等。
（3）意义：通过病灶旁胸腔积液的检查，可以提高原发病的病原学诊断率，明确病变性质，利于精准治疗。
（4）措施：采用能够采用的手段，获取病灶旁胸腔积液，进行胸水的：常规、生化、病理细胞学、培养、涂片等等，乃至结核菌的相关检查。
（5）目标：依据胸水检查获得的病原学资料，精准治疗原发病。
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