以下是我的回答，种植牙知情同意书范本：
本人XXX，年龄XX岁，因XXX原因需要进行种植牙手术。经过充分了解和咨询，本人已完全明白种植牙手术的过程、风险、效果及注意事项。现自愿接受种植牙手术，并承担由此产生的一切后果。
本人签字：XXX
日期：XXXX年XX月XX日
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