以下是一个简单的五保户申请范文供您参考：
尊敬的村委会领导：
您好！我是贵村村民XXX，现年XX岁，因家庭原因，我目前没有劳动能力，也没有其他经济来源。在此，我向村委会提出申请，希望能够成为五保户，享受国家的五保政策。
一、个人基本情况
1. 姓名：XXX
2. 性别：男/女
3. 出生年月：XXXX年XX月XX日
4. 身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX
5. 家庭成员情况：（简要介绍家庭成员的基本情况，如年龄、职业等）
二、家庭经济状况
1. 家庭收入来源：（如务农、养殖、打工等）
2. 家庭年收入：（具体金额）
3. 家庭财产情况：（如房屋、土地、农机具等）
三、个人身体状况
1. 健康状况：（如身体健康、患有疾病等）
2. 残疾情况：（如有残疾，请说明残疾类型及等级）
四、申请理由
（在这部分，您需要详细说明申请成为五保户的理由，如家庭贫困、无劳动能力、无生活来源等）
希望村委会能够审批我的申请，让我能够享受到国家的五保政策，度过一个安稳的晚年。在此，我表示衷心的感谢！
申请人：XXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
申请日期：XXXX年XX月XX日
请注意，这仅是一个范文，您需要根据自己的实际情况进行修改。同时，建议您在提交申请前，先向村委会咨询具体的申请流程和所需材料。
